唐道述专家视角【252期】追尾、广告牌、碧桂园事件背后的奶酪模型

发布日期:2018-08-19    作者:唐道述    点击:1次

  



  2018年18日上午,G1501上海绕城高速外圈转S32申嘉湖高速匝道处发生一起两车追尾事故。据悉,该起事故造成1人死亡6人受伤。市民李先生说,今天上午他路过现场时,看到一辆集卡与一辆轿车发生追尾事故。白色轿车车尾严重凹陷变形,车头受损,车门上血迹斑斑。遭撞击后,轿车撞上右侧护栏。而集卡车头也因此受损,现场碎片散落一地,一片狼藉。经确认,轿车上有一人已当场死亡,另有6人不同程度受伤,被送医救治。

  



  2018年8月12日晚21时40分许,黄浦区南京东路132号一商店店招脱落,砸伤9名过路群众,当即送医救治,其中6人不同程度受伤,正全力救治中,暂无生命危险,另外3人经抢救无效死亡。

  


  2018年7月26日深夜,安徽六安碧桂园·城市之光项目建筑工地发生坍塌,导致6死多伤。去年11月,该项目也曾因安全事故,导致1名工人死亡。值得关注的是,这是近一个月以来,继上海奉贤项目坍塌、杭州萧山项目坍塌后,碧桂园发生的第三场坍塌事故。根据公开资料整理,不到一年,碧桂园在全国多地项目中,已经发生致人死亡的安全事故达5起,至少10人从中丧命。在以突飞猛进之势,杀入国内房企前三甲的光鲜背后,碧桂园在建项目频敲安全警钟。

  意外事件为何发生?

  1990年由英国曼彻斯特大学精神医学教授里森提出 “瑞士奶酪模型(Swiss cheese model)”。主要思想是:组织活动可以分为不动层面,每个层面都有漏洞,不安全因素就像一个不间断的光源,刚好能透过所有这些漏洞时,事故就会发生。这些层面叠在一起,犹如有孔奶酪叠放在一起,所以被称为“瑞士奶酪模型”。

  


  瑞士奶酪内部存在许多空洞。一个环环相扣精密运行的安全系统好比一摞瑞士奶酪,每一片奶酪代表一道防线,而奶酪上的孔洞就是潜在的系统漏洞。大部分威胁会被某一片奶酪拦下,但如果一摞奶酪的孔碰巧连成了一条可以直穿而过的通道——设备失常、人员违规、再加上未曾修补的内部系统问题——威胁便可能一层层突破卫戍,最终演变成一场重大事故。

  一个完全没有错误的世界,就好像没有洞的奶酪一样。可在真实的世界里, 把奶酪切成薄片,每一层薄片都有许多洞,这些洞就是发生错误的管道。如果所犯的错误只是穿透一层,就不会被注意到或是造成什么影响。如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制,就会造成大灾难。这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。

  以飞机失事为例,一场空难平均包含至少七个问题:天气恶劣,飞行员疲累,机场信标故障,航管员交流不畅……然后就是一个接一个的坏抉择与误操作,不断连续累加,直至无可挽回。

  奶酪模型包含哪些要素?

  瑞士奶酪模型就是在航空业为了降低商用飞行故障率,不断研究系统降低飞行事故率基础上总结而成。其核心包含事故发生的4个层面的因素(4片奶酪),即组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的行为。

  


  每一片奶酪代表一层防御体系,每片奶酪上的空洞即代表防御体系中存在的漏洞或缺陷,这些孔的位置和大小都在不断变化。当每片奶酪上的孔在瞬间排列在一条直线上,形成“事故机会弹道”,危险就会穿过所有防御措施上的孔导致事故发生。

  人犯错误是难免的,所以瑞士奶酪模型就是要为人为失误建立一个系统保障,尽量创造一个不容易犯错的环境。

  奶酪中的孔洞来源无非是两种原因:主动失效和潜伏失效。主动失效是人所做的不安全行为,比如苏联切尔诺贝利核事故中,工人错误违法程序把不间断电源关闭,从而导致核反应堆芯灾难性爆炸。

  潜伏失效是系统内不可见的原因,来自设计师、程序员或者高层人员的决策。这些设计或者决策也许是错误的,或者本可以设计得更好。这些设计或决策可能在工作时会带来人为失效,成为引发错误的因素。

  潜伏失效会一直隐藏在系统中,直到与系统中主动失效因素结合造成事故,就好比光线终于穿过了一组瑞士奶酪的孔一样。

  九十年代美国的一家医院里医生在忙乱中错将乙醚当氧气给病人输入,造成病人当场死亡。病人家属很不满,对医生提出指控。医院领导出面解释说:这不是医生的错,问题是由于“乙醚接头与氧气接头可以通用而造成的,在紧急情况下医生难免出错,这是医院的管理有问题。

  通过这个案例,从此将全美的氧气插管接头均换成专用接头。这样,如果医生即使在慌乱的抢救中抓错了氧气插管也无妨,因为那是插不进去的;从此在全美再也没有第二例类似的悲剧发生。

  瑞士奶酪模型告诉我们,我们犯的大部分错误发生并不必然导致最坏的结果发生,除非我们犯了一连串的错误。如果真的发生最坏的结果,那么一定有一系列错误需要我们找出来修补,务必要找到系统里面的隐性失误。

  奶酪模型提醒管理者理解并做出积极的、事前的管理,而不是被动的事后反应;去追求潜在失效因素的解决,而不仅仅着眼于避免主动失效因素,从而使事故防御系统具备更高的安全可靠性。如果不弥补这些潜在失效因素,类似此次事故的惨重损失还有可能发生。

  给你来道思考题

  “结合你的工作想想有无可能应用瑞士奶酪模型分析一个错误背后的隐性原因,而不仅仅停留在显性责任人上?”